乳腺癌新发病例数的快速增长，年开始取代肺癌成为全球第一大癌症，占所有新增癌症患者的11.7%。我在《患乳腺癌的风险由哪三类因素构成？》里指出，如下的风险因素包括现病史、个人史和遗传史三方面。
现病史决定了患者现实的乳腺癌风险。主要只乳腺现在的病情及其癌的风险。除了少数乳头溢血和乳头晕区湿疹样改变之外，绝大多数表现为结节、囊肿、钙化。这类病灶主要靠的影像学检查，通过BI-RADS分级给出乳腺癌的风险评估。这为大家所熟知。我的很多科普文章如《钼靶、超声及磁共振报告中BI-RADS分级的含义》都详细介绍过。
个人史是指乳腺既往的疾病及治疗过，如乳腺手术活检史等等。以及患者自身的其它特征，如体型性格特征，妇科激素用药史等等。遗传史指是否有直系亲属患乳腺癌的家族史，如检测过乳腺癌遗传易感基因更加明确是否有遗传因素。个人史遗传史反映的是现在乳腺健康人群将来乳腺癌的风险。以Gail模型、IBIS模型为代表的风险评估模型可以很好的预测未来5年、10年和终身乳腺癌发生率，并以此制单将来的乳腺筛查和降低乳腺癌风险的治疗措施。详见我的文章《乳腺癌高危人群如何认定及筛查？》和《乳腺癌高危人群如何降低风险？》。
那么，由三类危险因素决定的这两种风险之间是什么关系？B1-RADS分级和风险评估模型预测的风险有何区别？
A、二者所示风险的干预“阈值”不一样。
作为乳腺癌排查的主要手段B超、钼靶、磁共振，都给出个BI-RADS的分类(级)的数值，代表现实的乳腺癌风险，并指导随访还是活检的决策。简而言之4a(癌变风险为2-10%)级以上的病灶建议手术活检，3级病灶需要具体情况具体分析。简而言之，2%以上的现实癌风险是不可接受的，毕竟漏诊乳腺癌的后果太过严重。这套评估体系在乳腺临床的诊疗中具有基石性的作用，在患者中也有着很高的知名度。
风险评估模型预示着将来的乳腺癌风险，其中BRCA1/2基因突变携带者，70岁之前罹患乳腺癌的风险高达50%左右，建议预防性乳房切除。另外，Gail模型评估的5年乳腺癌风险≥1.7%的个体，或IBIS模型预测模型终生乳腺癌风险≥20%的个体，需考虑药物降低风险。
B、二者所示风险的“时间”“地点”不一样。
BI-RADS的分级反映的是现有病灶的现实癌风险，只指影像所见的病灶，不包括其周边的腺体组织。风险评估模型及基因检测反映的是整个乳腺的将来癌风险，这些因素导致的未来癌风险表现在所有的乳腺部位，虽然目前未见乳腺内有明显病灶。至于将来是指多久？既可以是指几年内也可以指终生，计算的风险也是依据设定的年限不同而不同。Gail模型评估和IBIS模型预测模型都推算特点年限和终生乳腺癌风险。时间越久则风险越大。
C、同时有两种癌风险会产生叠加效应
影像检查的BI-RADS分级结论，是依据现有病变在B超/钼靶/磁共振的影像表现得出的。这些影像是由依据病灶组织的超声波特性、钼靶来源软X线、或氢元素的磁共振现象得来的。只能看到较大的，无法看到毫米以下病灶；乳腺癌区别于良性病灶的边界不清、形态不规则、毛刺状突起等特征，是这三种影像共有的，也和术中癌灶肉眼所见高度一致。可以认为这些影像反映的是病灶的宏观的解剖图像，图像越具有乳腺癌的图像特征，病灶是乳腺癌的可能性越大，BI-RADS分级越高。
如果该患者有基因突变或长期服药妇科激素等所致的未来癌风险，这些因素作用于整个乳腺每个腺体细胞，当然也包括上述影像所见病灶内的腺体细胞。在这些病灶出现了两种风险的叠加。比如同样B超上BI-RADS3级(癌风险0-2%)的结节，有上述将来癌风险因素者，可能目前个别细胞已经在基因作用下癌变，但还没来得及导致影像学改变及BI-RADS分级结果升级。而没有上述未来癌风险因素患者，不具备由此导致的癌变风险。
因此，对于易感基因突变携带者，BIRADS3级结节的癌风险，高于普通人群的BIRADS3级的癌风险，活检宜积极。这就是我在《再论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题！》、《三论B超示BI-RADS3级乳腺结节(肿块)是否需要手术的问题》都重点说的“倾向于手术活检的因素”。
D、有现实癌风险患者随访，产生额外的将来癌风险
临床上B超/钼靶/磁共振检查发现的BI-RADS3级的结节，总有些患者权衡后决定随访观察。这些结节如果活检，病理上比较常见的是小叶增生、纤维腺瘤、乳头状瘤、良性叶状肿瘤等，基本是良性。但选择随访时纤维腺瘤未来恶变风险0.1%、乳头状瘤为3-8%、良性叶状肿瘤自身就有部分恶性生物学行为，也可转变为交界性和恶性。这种恶变的风险与个人史遗传史导致的将来癌风险是不一样的机制。所以如果影像发现BI-RADS3级的病变，但同时怀疑是乳头状瘤和良性叶状肿瘤者，手术宜积极。
E、两种癌风险“兑现”后的预后表现有差别
B1-RADS分级表示的现实癌风险，活检证实后的乳腺癌分类、分级、分型的构成比与总体乳腺癌的构成比一致。而未来癌风险所致的乳腺癌有特殊情况：BRCA1突变所致癌多为三阴性乳腺癌；BRCA2突变所致癌多为luminalB型乳腺癌；长期服药妇科激素导致的癌多为luminalA/B型。
治疗上也有差别：BRCA1/2基因突变所致乳腺癌，可以使用ARP抑制剂奥拉帕利（Olaparib）等治疗，对铂类化疗药个敏感。
但二者预后没有明显区别。POSH研究结果显示，对于年轻时（≤40岁）确诊患乳腺癌的患者，携带BRCA基因突变的患者与未携带基因突变的患者生存率相似；在三阴性乳腺癌TNBC患者中，携带BRCA基因突变的患者与未携带者5年和10年生存率差异也无明显区别。
